尊敬的保险公司:

我是[被保险人姓名],持有贵公司的医疗保险政策编号[保险编号]。我在此提交医疗保险理赔申请,详细情况如下:

个人信息

  • 被保险人姓名:[被保险人姓名]
  • 出生日期:[出生日期]
  • 性别:[性别]
  • 身份证号码:[身份证号码]
  • 联系地址:[联系地址]
  • 联系电话:[联系电话]

医疗情况

  • 就诊医院:[就诊医院名称]
  • 就诊日期:[就诊日期]
  • 病情诊断:[病情诊断描述]
  • 治疗方案:[治疗方案描述]
  • 医疗费用清单:
    • 诊疗费:[诊疗费用金额]
    • 药品费:[药品费用金额]
    • 检查费:[检查费用金额]
    • 手术费:[手术费用金额]
    • 其他费用:[其他费用金额]

  • 合计费用:[合计费用金额]

附加材料

在此附上以下文件以支持我的理赔申请:

  • 就诊医院发票副本
  • 医疗费用收据
  • 病历记录
  • 医生诊断报告
  • 其他相关文件
  • 我真诚地希望贵公司能够尽快处理我的理赔申请,并支付相关的医疗费用。如果需要进一步的信息或文件,请随时与我联系。谢谢您对我的支持与配合。

    此致

    [被保险人姓名]

    [日期]

    免责声明:本网站部分内容由用户自行上传,若侵犯了您的权益,请联系我们处理,谢谢!联系QQ:2760375052

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